Esta es la dirección del Nuevo consenso de la ADA 2019
Es necesario que lo lean independientemente del resumen que está hecho abajo que es el ditio Intramed
Especialmente es necesario leer del consenso:
1. Clasificación y diagnóstico
2. Objetivos glucèmicos
3. Inmunizaciones
4. Terapéutica de diabetes y comorbilidades (HTA-Dislipidemia)
Es necesario que lo lean independientemente del resumen que está hecho abajo que es el ditio Intramed
Especialmente es necesario leer del consenso:
1. Clasificación y diagnóstico
2. Objetivos glucèmicos
3. Inmunizaciones
4. Terapéutica de diabetes y comorbilidades (HTA-Dislipidemia)
NUEVA
GUÍA DBT ADA 2019
Cambios
generales
El campo de la atención a la diabetes está cambiando
rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones,
tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas
con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de
pautas que capturan el estado más actual del campo.
Con ese fin, los "Estándares de atención médica
en la diabetes" (Estándares de atención) ahora incluyen una sección
dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que
anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como
nuevas recomendaciones.
Aunque los niveles de
evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se
abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido
igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican
a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos
cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las
siguientes revisiones más sustanciales.
Entre los cambios
desde las recomendaciones del año pasado:
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Sección
1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos
financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en
crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con
diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota
de servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección
2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Sobre la base de los nuevos datos, los criterios para
el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de pruebas
anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en plasma en ayunas y A1C de
la misma muestra).
Se identificaron condiciones adicionales que pueden
afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período posparto.
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede
clasificar en las siguientes categorías generales:
|
Sección
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Debido a que fumar puede aumentar el
riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono del
tabaco.
Nutrición
|
Sección
4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la
diabetes y el lenguaje,
se agregó un nuevo texto para guiar el uso
del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la
diabetes a personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo
informativo, de empoderamiento y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de
la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en
inglés) sobre el ciclo de decisión de la atención de la
diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de
decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención de salud y
evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar
explícitamente la importancia del equipo de atención de la
diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se agregó una nueva tabla con los factores que
aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento.
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Se agregó una recomendación para incluir el riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de 10
años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado
graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva
recomendadación sobre cuándo
realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.
Inmunizaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
- Proporcionar
las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes
por edad.
- Se
recomienda la vacunación anual contra la influenza a
todas las personas ≥6 meses de edad, especialmente a las personas con
diabetes.
- Se
recomienda la vacunación contra la enfermedad neumocócica,
incluida la neumonía neumocócica, con la vacuna conjugada neumocócica de
13 valencias (PCV13) para niños antes de los 2 años. Las personas con
diabetes de 2 a 64 años de edad también deben recibir la vacuna
polisacárida neumocócica 23 valente (PPSV23). A la edad ≥65 años,
independientemente de la historia de vacunación, es necesaria una
vacunación adicional con PPSV23.
- Administre
una serie de 2 o 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B,
dependiendo de la vacuna, para adultos no vacunados con diabetes de 18 a
59 años.
- Considere
administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a
adultos no vacunados con diabetes de edades ≥60 años.
- Los niños
y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las
recomendaciones apropiadas para su edad.
- Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B
y son más propensas a desarrollar complicaciones a causa de la influenza y
la enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP) del Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra la influenza, el
neumococo y la hepatitis B específicamente para las personas con diabetes.
- Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y la rubéola, el virus del papiloma humano y el herpes también son importantes para los adultos con diabetes, como lo son para la población general.
Carbohidratos
Los
estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las
personas con diabetes no son concluyentes, aunque controlar la
ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa en sangre a
los carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el control de la glucosa
posprandial.
La
bibliografía sobre el índice glucémico y la carga glucémica en
individuos con diabetes es compleja, ya que a menudo arroja resultados
mixtos, aunque en algunos estudios, la reducción de la carga glucémica de los
carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de 0,2% a 0,5%
(84,85).
Los
estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del
índice glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de
peso en A1C; sin embargo, se han informado resultados mixtos para los niveles
de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para
las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de
alimentación bajos en carbohidratos muestran un potencial
para mejorar la glucemia y los resultados de los lípidos hasta por 1 año.
Parte
del desafío en la interpretación de la investigación con bajo contenido de
carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones para un plan de
alimentación bajo en carbohidratos. Dado que los estudios de investigación
sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican
desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar
e individualizar la orientación del plan de comidas regularmente para
aquellos interesados ??en este enfoque.
Los
proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que
ciertos grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en
carbohidratos, incluidas las mujeres embarazadas o en período de lactancia,
los niños y las personas que tienen una enfermedad renal o una conducta
alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos
que toman inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis.
Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la
diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación sobre otro en este
momento.
La
mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de
carbohidratos (44 a 46% de las calorías totales). Los esfuerzos para
modificar los patrones de alimentación habituales a menudo no tienen éxito a
largo plazo; Las personas generalmente regresan a su distribución habitual de
macronutrientes.
Por
lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los
planes de comidas para alcanzar los objetivos calóricos con una distribución
de macronutrientes que sea más coherente con la ingesta habitual del
individuo para aumentar la probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al
igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda
que tanto los niños como los adultos con diabetes minimicen la
ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su
lugar, se centren en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas,
lácteos (leche y yogur) y granos integrales.
Se
desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas azucaradas (incluidos los
jugos de frutas) y productos alimenticios procesados ??"bajos en
grasa" o "sin grasa" con altas cantidades de granos refinados
y azúcares añadidos.
A
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben insulina a
la hora de la comida se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre
la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de
carbohidratos.
Para
las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable,
es importante el asesoramiento regular para ayudarles a comprender la
compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de
insulina.
Además,
la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos
para la planificación de las comidas puede ayudarles a modificar
efectivamente la dosis de insulina de una comida a otra y mejorar el control
glucémico.
Las
personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo
normal también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la
comida para compensar el retraso de las excursiones glucémicas posprandiales.
Para las personas con un horario fijo diario de insulina, la planificación de
las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos
relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad.
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Sección
5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un
porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas
para todas las personas con diabetes.
Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la
importancia de la distribución de macronutrientes basada en
una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las
preferencias y los objetivos metabólicos.
Se agregaron consideraciones adicionales a las
secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación
de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas,
específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las
personas embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo
de comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.
No existe un patrón de alimentación único para
personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser
individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las
personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas
con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la
ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se
modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente
indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección
de actividad física para incluir el beneficio de una variedad
de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y
equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos
electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción pública y
cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la
"atención habitual".
Objetivos
de la terapia nutricional para adultos con diabetes
Para
promover y respaldar patrones de alimentación saludables, enfatizando una
variedad de alimentos densos en nutrientes en porciones adecuadas, para
mejorar la salud general y:
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Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las
pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la
glucemia.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos
glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes avanza y los pacientes
envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos
a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las
actualizaciones de los estándares de vida realizadas en abril de 2018 con
respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Recomendaciones
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Objetivos de Hb A1C
Recomendaciones
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Se muestran los factores del paciente y de la
enfermedad utilizados para determinar los objetivos óptimos de A1C. Las
características y problemas a la izquierda justifican esfuerzos más estrictos
para reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos
estrictos. A1C 7% = 53 mmol / mol. Adaptado con permiso de Inzucchi
et al.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el
autocontrol de la sección de glucosa en sangre que antes se incluía en la
Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de
administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina),
medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa continua ( En tiempo real
y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos
automatizados de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa
en sangre en personas que no usan insulina se cambió para
reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio
clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los
beneficios del seguimiento del peso, la actividad, etc., en el contexto de
lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos
para perder peso, que actualmente no se recomiendan debido a
los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía
metabólica se modificaron para alinearse con las directrices
recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de
la diabetes al considerar la conveniencia de la cirugía metabólica para un
paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la
diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse, según la
actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de
consenso de ADA-EASD sobre este tema, resumido en las nuevas.
Esto incluye la consideración de factores clave del
paciente:
a) Comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad
renal crónica e insuficiencia cardíaca
b) Riesgo de hipoglucemia
c) Efectos sobre el peso corporal
d) Efectos secundarios
e) Costos
f) Preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD, se
revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables.
Una
recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor
eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón debería ser la primera opción, antes
de la insulina.
|
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de
inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación
adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin
insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se
recomiendan.
Terapia
inicial (Metformina)
La metformina debe
iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que
haya contraindicaciones.
Para
la mayoría de los pacientes, esto será monoterapia en
combinación con modificaciones de estilo de vida. La metformina es eficaz y
segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la
muerte. La metformina está disponible en forma de liberación inmediata para
dosis dos veces al día o como una forma de liberación prolongada que se puede
administrar una vez al día.
En
comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera
línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad
cardiovascular. Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes
orales como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2.
Los
principales efectos secundarios de la metformina son la
intolerancia gastrointestinal debido a la hinchazón, las molestias
abdominales y la diarrea.
El
fármaco se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy altos
(por ejemplo, como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda)
se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe
que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede
usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular
estimadas reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para
reflejar su seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m2.
Un
ensayo aleatorizado reciente confirmó las observaciones previas de que el uso
de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y
el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. Esto es compatible con un
informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la
Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12.
En
pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la
metformina, la terapia inicial debe basarse en factores del paciente;
considere una droga de otra clase.
Cuando
A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico muchos
pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel
A1C objetivo.
Insulina
La insulina tiene
la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe considerarse
como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es
grave, especialmente si están presentes las características catabólicas
(pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).
Considere
iniciar el tratamiento con insulina cuando la glucosa en
sangre sea ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10% (86 mmol / mol) o si
el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o
polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico. o temprano en el curso
del tratamiento. A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a
menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes orales.
|
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de
riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American
College of Cardiology. Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia
cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en
personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de
la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se
modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los
objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la
calculadora de riesgo ASCVD, y se modificaron las recomendaciones para incluir
la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general
del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en
la prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso
ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han
demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin
insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado
de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD,
se agregó una recomendación para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica para considerar agentes con beneficios comprobados con respecto a
los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en
el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad
de este enfoque, siempre que se realicen las referencias adecuadas para un
examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista
de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en
personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de
ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye
una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de
que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó para incluir solo a
aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen
siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre
el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y
consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos
mayores.
En la discusión sobre la terapia farmacológica, se
introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para
ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las
capacidades de autocontrol del individuo.
Se agregó una nueva figura que proporciona un camino
para la simplificación. También se agregó una nueva tabla para ayudar a los
proveedores de servicios a considerar la simplificación del régimen de
medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con
diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de
esta sección para recordar al lector que la epidemiología, la fisiopatología,
las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes
de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes adulta, y que también
existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con
el tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la
necesidad de realizar pruebas de detección de trastornos de la
alimentación en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12
años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una
recomendación que desalienta el uso de cigarrillos
electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en
niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones
en varias áreas, que incluyen exámenes de detección y diagnóstico, manejo del
estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores
adultos.
Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones
para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos,
cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, hígado graso no
alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico,
enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores
psicosociales.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les
recomienda que su atención sea administrada en una clínica multidisciplinaria
para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se
ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el
medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus
gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida
mensurable y la forma en que lametformina y la gliburida no deben
utilizarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan la
placenta y llegan al feto.
|
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de
reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva
recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar a
un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la diabetes cuando sea
posible al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
Se agregó a esta sección la declaración de ADA
"Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones
y recomendaciones". Publicada en 2018, esta declaración recopiló
información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas
a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada
entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la
ADA y las personas que viven con diabetes.
Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST-Rev Esp Cardiol. 2017;70:1082.e1-e61 - Vol. 70 Núm.12 DOI: 10.1016/j.recesp.2017.10.048
ResponderEliminarGracias Dra.
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