Casos Integrados

CASOS CLÍNICOS ALUMNOS PFO

CASO CLÍNICO N° 1

Diana, una mujer de 42 años de edad, profesora de 5 º grado con antecedentes de Hipertensión Arterial. Refiere fatiga progresiva de 3 meses de evolución, poliuria, y visión borrosa intermitente. Refiere que gozado de buena salud hasta hace 3 meses y no había visto un médico en 2 años. La paciente estaba muy preocupada por su peso y por lo general dice comer sólo 1-2 veces al día.

Aparte de un índice de masa corporal de 32 kg/m2 talla: 165 cm, peso 87 kg. y una presión arterial de 142/90 mm Hg, su examen físico era normal.

El laboratorio mostró los siguientes resultados:

-glucemia en ayunas de 167 mg/dL

-HbA1c de 8,0%

-Creatinina sérica, 1,1 mg/dl

-colesterol total, 198 mg/dl

-triglicéridos, 234 mg/dL

-HDL 42 mg/dL

-LDL-C de 109 mg/dl. 

1.      ¿Qué problemas de salud presenta Diana?

2.    Esta paciente se encuentra en Prevención Primaria o Secundaria?

3.    Con algunos de los parámetros de laboratorio que posee, puede sacar alguna otra valoración de importancia? Cuál o cuáles?

4.    Le solicitaría algún otro estudio complementario? Fundamente cada decisión.

5.     Cuales serían los objetivos terapéuticos para Diana?

6.    Y Cual el tratamiento indicado (No farmacológico y farmacológico)? Respecto del no farmacológico especifique qué plan de alimentación debería preferirse y qué tipo de actividad física recomendaría y con qué frecuencia. 

7.    Respecto al farmacológico debe fundamentar su decisión terapéutica, explicar al paciente la vía de administración, la forma farmacéutica, el intervalo de dosis, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos, y la duración del tratamiento de cada fármaco que vaya a indicar. 7. ¿ Como va a monitorizar y controlar a la paciente?

CASO CLÍNICO N° 2

Eugenia, una mujer de 56 años de edad, Ama de casa, fuma de 2 a 5 cigarrillos día, Diabética tipo 2 de 4 años de evolución, trae el laboratorio que usted le solicito, con los siguientes resultados:
Hemograma normal.
En Orina Glucosuria (++).
Glucemia 280mg/dl, HbA1c: 8,8%,
Creatinina: 0,98mg/dl,
ColT: 221mg/dl, TG: 194mg/dl;
LDL: 105, HDL: 0.39; y
el índice Albuminuria/Creatinuria 68mg/gr.  
Al examen físico, presenta
una TA de 130/85 mmHg.,
peso: 91kg;
talla; 1.60mts.  
La paciente estaba medicada con Metformina 500mg con almuerzo y cena.

1.Que problemas de salud presenta Eugenia?

2. Esta paciente se encuentra en Prevención Primaria o Secundaria?

3. Calcule el RCVG

4. Con algunos de los parámetros de laboratorio que posee, puede sacar alguna otra valoración de importancia? ¿Cuál o cuáles?

5. Le solicitaría algún otro estudio complementario? Fundamente cada decisión.

6. Cuales serían los objetivos terapéuticos para Eugenia? - Y Cual el tratamiento indicado (No farmacológico y farmacológico)?

7. Respecto al farmacológico debe fundamentar su decisión terapéutica, explicar al paciente la vía de administración, la forma farmacéutica, el intervalo de dosis, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos, y la duración del tratamiento de cada fármaco que vaya a indicar.

Si eligió metformina: indique sus efectos adversos y contraindicaciones. Si eligió una glitazona indique cuál, su dosis, momento de administración y efectos adversos.

   8. Como va a monitorizar y controlar a la paciente

CASO CLÍNICOS N° 3

Julio, de 48 años de edad, albañil, Diabético tipo 2 de 8 años de evolución, Hipertenso desde hace 4 años, IAM de cara inferior hace 1 año, trae el laboratorio que usted le solicito, con los siguientes resultados:

Hemograma normal.

En Orina Glucosuria (+++).

Glucemia 204mg/dl,

HbA1c: 9,4%,

Creatinina: 1,18mg/dl,

ColT: 204mg/dl,

TG: 185mg/dl;

LDL: 112,

HDL: 0.40; y

el índice Albuminuria/Creatinuria 150mg/gr. 

Al examen físico, presenta

una TA de 155/95 mmHg.,

peso: 86,3kg;

 talla; 1.76mts.

Perímetro Abdominal 101 

Julio esta medicado con Metoformina 850mg con almuerzo y cena. Enalapril 10mg/12hs. Atenolol 50mg/día; Atorvastatina 10mg/día, AAS 100mg/día.

Trae un ECG realizado hace unos días que le muestra:

Interprete el ECG

1.    ¿Qué problemas de salud presenta Julio?

2.    Este paciente se encuentra en Prevención Primaria o Secundaria?

3.     Calcule el RCVG, y el IMC.

4.    Con algunos de los parámetros de laboratorio que posee, puede sacar alguna otra valoración de importancia? Cual o cuáles?

5.    Le solicitaría algún otro estudio complementario? Fundamente cada decisión.

6.    Cuales serían los objetivos terapéuticos para Julio?

7.   Y Cual el tratamiento indicado (No farmacológico y farmacológico)?

8.   Respecto al farmacológico debe fundamentar su decisión terapéutica, explicar al paciente la vía de administración, la forma farmacéutica, el intervalo de dosis, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos, y la duración del tratamiento de cada fármaco que vaya a indicar.

9.    Como va a monitorizar y controlar a la paciente?

CASO CLÍNICO N° 4

Pedro de 55 años

 Consulta en el centro de salud para realizar un control de salud. Refiere no realizar actividad física, fumar 15 cigarrillos por día.

Su madre padecía DMT2.

Su alimentación se basa en HC, carnes y baja ingesta de vegetales y frutas.

Examen físico:

TA: 140-80 MM Hg en dos oportunidades.

Peso 85 Kg. Talla: 1.65. IMC 31,2

Circunferencia de cintura: 105 cm

Hiperpigmentación en piel de cuello, axilas e ingles.

1.    ¿Qué factores de riesgo presenta Pedro para desarrollar diabetes?

2.    ¿El paciente se encuentra en prevención primaria o secundaria?

3.    ¿Cuál es la prueba diagnóstica más apropiada para determinar la presencia de DBM2?

4.    ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?

5.    Realice la prescripción médica.

6.    Pedro concurre en una segunda visita con una glucemia en ayunas, como parte de los exámenes complementarios que Ud le solicitó de 118 mg/dl. ¿Qué conducta diagnóstica adoptaría? ¿Porqué?

CASO CLÍNICO N° 5

Josefina 48 años

En el mes de Marzo, consulta al centro de salud.

Antecedentes: presenta DBM2 de 7 meses de diagnóstico y dislipidemia.

No realiza actividad física, no cumple con el plan de alimentación porque no sabe qué tiene que comer y no está motivada.

Refiere que dejó los comprimidos de metformina hace 4 meses y los comprimidos para el colesterol. Josefina es ama de casa y vive con su marido y tres hijos.

1.    ¿Cómo evalúa su nivel de adherencia al tratamiento?

2.    Defina el/los problemas de salud que presenta la paciente.

3.    ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos con esta paciente?

4.    ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?

5.    ¿Cómo va a realizar el seguimiento de la paciente?

6.    ¿cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?

CASO CLÍNICO N° 6

Mario de 56 años.

Consulta al centro de salud.

DMT2 de 11 años de diagnóstico en tratamiento con metformina 2500 mg por día y glibenclamida 15 mg día.

Dislipidemia sin tratamiento actual.

HTA en tratamiento con enalapril 5 mg día.

ACv sin secuelas hace 5 años. No toma aspirinas.

No fuma, refiere cumplir con el plan de alimentación y actividad física caminando 35 minutos todos los días.

Trabaja en su negocio de almacén y vive con su esposa y un hijo.

Examen físico:

TA: 13/85 mm Hg

Peso: 75 Kg. Talla: 1.70.IMC: 25.9

Fondo de ojo y examen de pies hace un año atrás: sin alteraciones.

Laboratorio

LDL: 186 mg/dl

Colesterol total: 296 mg/dl

HDL: 39 mg/dl

TG: 205 mg/dl

Urea 40 mg/dl

Creatinina: 168 mg/dl

Microalbuminuria en orina de 24 horas: 152 mg/24 hs (segundo valor alterado en 3 muestras)

HbA1C: de la última visita hace 4 meses 8.9 %.

ECG: hace tres meses normal

Donde usted trabaja no cuenta en este momento con HbA1C, pero

 Mario trae sus autocontroles:

-Pre-desayuno: 192-173-168-184-196 (promedio 181-HbA1C: 8 a 9%

-Pre-cena: 189-182-178-180-192. Promedio: 181.5. HbAC1: 8 a 9 %.

1. Defina si el paciente se encuentra en prevención primaria o secundaria.

2. Defina el/los problemas de salud que presenta el paciente en la consulta.

3. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?

4. ¿Cómo continuaría el tratamiento farmacológico para la DBM2?

6. ¿Es el enalapril el fármaco antihipertensivo de elección para este paciente? ¿Porqué?

7. ¿Qué efectos adversos debe advertir con el tratamiento sugerido?

CASO CLÍNICO N°7

Teresa , 42 años.

Concurre al centro de salud porque continua con diarrea y malestar gástrico de aproximadamente un mes de evolución.

Vive con su esposo y es ama de casa.

Diagnóstico de DBMT2 <HACE UN MES Y MEDIO.

No presenta HTA, no fuma, toma alcohol ocasionalmente.

Cumple el plan de alimentación y está por comenzar actividad física.

Se le indicó tratamiento de inicio con metformina 500 mg una vez por día y a la semana, aumentó a 500 mg, dos veces por día.

Examen físico:

TA: 120-80 mm Hg

Peso: 68 Kg. Talla: 166 cm. IMC 26,36

Circunferencia de cintura: 89 cm.

Examen de pie sin alteraciones, fondo de ojo sin retinopatía diabética.

DATOS DE LABORATORIO

-HbA1C: 7,5%

-Colesterol total: 199 mg/dl

-LDL: 109 mg/dl

-HDL: 42 mg/dl

-TG: 205 mg/dl

-Creatinina: 1.08 mg/dl

ECG: normal.

1.    ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en esta paciente?

2.    ¿El cuadro gastrointestinal de Teresa podría ser por la administración de metformina?

3.    ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los objetivos terapéuticos en esta paciente? ¿Continuaría con metformina como tratamiento?

4.    Si usted decidiera cambiar el tratamiento y utilizar sulfonilureas (SU). ¿Qué deben conocer los profesionales de la salud como los pacientes con respecto del uso de SU?

5.    ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?

CASO CLÍNICO N° 8

Se trata de una paciente femenina de 57 anos, ama de casa. Casada, conocida portadora de diabetes Mellitus Tipo II desde el 2001, en tratamiento con Insulina NPH 30U am y 25U pm + Insulina simple 5U am/ 5U pm, alérgica a Diclofenaco y Salbutamol.

Como antecedentes quirúrgicos de importancia: Colecistectomía y Apendicectomía. Sin otros antecedentes patológicos de importancia. Consulta al servicio de emergencias por cuadro de poliartralgias, dolor abdominal generalizado inespecífico asociado a sensación de dificultad respiratoria, tos poco productiva de aproximadamente 8 días de evolución.

Al ingreso al servicio de emergencias la paciente se encuentra en buen estado general, consciente, orientada, taquicardica

FC: 120 latidos por minuto, taquipneíca

tensión arterial: 169/85 mmHg

temperatura de 36oC

saturación de Oxígeno del 100% en aire ambiente.

Campos pulmonares con sibilancias de alto tono bilaterales

Ruídos cardiacos rítmicos sin soplos

Abdomen sin hallazgos patológicos.

Reportes de laboratorio:

Hb: 13,8 g/dl

Hto: 41,3%

plaquetas: 269.000/ul

leucocitos: 20,89/ ul 89,9% neutrofilos, 81% segmentados, 14% linfocitos

Glicemia de ingreso: 418mg/ dl

Nitrogeno Ureico: 14 mg/ dl

Creatinina: 0.93mg/dl

AST:20U/l

Sodio: 130,8 mEq/L

Potasio: 5,84mEq/l

cloruro: 103.9 mEq/L.

Gases Arteriales del ingreso:

pH: 7.258

PCO2: 12.9 mmHg

PO2: 128.3 mmHg

SO2: 98%

BE: -18,6 mmol/l

cHCO3: 5,6mmol/lL

Urocultivo: positivo – Identificandose E. coli.

Radiografía de Tórax: imagen de consolidación basal derecha.

1.    En base a los hallazgos descriptos qué diagnóstico/s le parece que tiene la paciente. Fundamente su respuesta.

2.    ¿Cuáles pueden ser los factores precipitantes de este cuadro y cuáles son los que puede presentar esta paciente?

3.    ¿Cómo suele presentarse clínicamente esta afección?. Detalle síntomas y signos debidos a: 

a.   Hiperglucemia y déficit de insulina:

b.   Deshidratación:

c.    Catabolismo graso:

d.   Acidosis:

4.  Describa los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética según la ADA y según el Joint British Diabetes Societies 2013.  Según la ADA se usan las cetonas para definir la gravedad? Y ¿según el Joint British Diabetes Societies 2013?

5.    ¿Cuál es la complicación más grave?

6.    ¿Cómo interpreta el laboratorio?

7.    ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que propondría?

8.    ¿Qué conducta adoptaría con la paciente?

9.    ¿Cuáles son los controles que haría al ingreso y en las primeras 24 horas? Debe explicar qué controles realizaría y con qué frecuencia cada uno durante las primeras 24 horas. 

10.                      ¿Cuáles serían los enfoques principales de la terapéutica?

11.                      ¿Qué terapéutica propondría durante su estadía ?

12.                      ¿Cuándo se debe pasar a la insulina subcutánea?

13.                      Se muestra un ECG al ingreso de la paciente:

                

14.  Si durante la terapéutica usted obtuviera el siguiente ECG: 

¿qué alteraciones encuentra en el mismo?¿ a qué podrían deberse en esta paciente?

15.  ¿Cómo se debe monitorear a los pacientes ya controlados?

16. ¿Cuáles son los criterios de resolución de la CAD según la ADA y el Joint British Diabetes Societies 2013

17. ¿Qué terapéutica de egreso propondría a la paciente?

En base a los hallazgos anteriores se inicia terapia con Hidratación (SF a 20 cc/kg), Insulina simple en bomba de infusión a 3 cc/ kg+

18. ¿Cómo se puede prevenir la cetoacidosis diabética?

CASO CLÍNICO N° 9

Paciente de 81 años que inicia enfermedad tres días previos al ingreso, caracterizada por dolor epigástrico y vómitos persistentes. Se asocia malestar general y escasa ingesta de alimentos. No presenta fiebre ni disnea. No dolor torácico ni clínica miccional. En las últimas 24 horas, notan mayor postración por lo que sus familiares deciden llevarla a urgencias en el hospital.

Antecedentes

 -HTA-DBM2 y obesidad mórbida. Hace 3 meses sin secuelas.

-FA paroxística. ACV isquémico de origen cardioembólico

Medicación actual: amlodipina 5 mg/día, apixabán 2,5 mg cada 12 horas, glicazida 2,5 mg + metformina 1000 mg/12

Examen físico:

Temperatura axilar: 36.6°C

TA: 113/57 mm Hg

Fc: 100 lpm

Paciente con tendencia al sueño, pálida, sudorosa. Mucosa oral seca.

Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. MV conservado.

Abdomen voluminoso,blando, depresible. Dolor difuso a la palpación profunda, sin defensa.

Desorientación temporoespacial. Sin signos de foco neurológico ni signos meníngeos.

Pruebas complementarias

1.    Interprete los hallazgos radiológicos.

ECG:

2.    Interprete los hallazgos del ECG.

LABORATORIO

Hemograma:

Leucocitos: 14.000 (N: 82%, l:10%)

Hb: 10.3 g/dl

Plaquetas: 194.000

Glucosa: 41 mg/dl

Creatinina: 5.97 mg/dl

Urea: 104 mg/dl

Na+: 137 mmol/L

K+: 5.97 mmol/L

Ph: 7.34

Bicarbonato:19.2 mmol/L

3. ¿Qué datos le parecen de relevancia en el laboratorio de la paciente?

4. ¿Qué diagnóstico/s serían posibles de acuerdo al cuadro clínico y de laboratorio de la paciente?

5. ¿Cuáles considera posibles causas del cuadro en esta paciente?

6. ¿Cómo realizaría el seguimiento clínico y de laboratorio de la paciente? 

7.¿En este grupo etario cuáles serían los objetivos terapéuticos respecto a la glucemia preprandial, posprandial y la TA?

8. ¿Cómo considera el tratamiento de la DBM en esta pacientes?. Fundamente su respuesta.

9. ¿Cómo trataría el cuadro actual de la paciente?

10. Si decidiera cambiar el tratamiento de la DBM, ¿qué fármacos y en qué dosis y frecuencia recomendaría?. Fundamente su respuesta. 

11. ¿Qué orientaciones y recomendaciones le daría al alta?